Veuillez s’il vous plaît remplir le formulaire (assuré ou réclamant), l’imprimer, le signer et l’envoyer par télécopieur et/ou par courrier à l’adresse indiquée.

Le réclamant doit d’abord prendre connaissance du Guide du réclamant avant de remplir l’Avis de réclamation.

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• Guide du réclamant (PDF, 50 Ko)
• Avis de réclamation (formulaire du réclamant) (PDF, 81 Ko)
  
  
• Déclaration de l'assuré (PDF, 173 Ko)